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慢病管理

  居民健康档案管理服务 
一、服务对象
   辖区内常住居民,包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0~36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。
二、服务内容
(一)居民健康档案的内容
居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0~36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。
(二)居民健康档案的建立
1.居民到我社区卫生服务中心接受服务时,由医务人员负责为其建立居民健康档案,并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。
2.通过入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检等多种方式,由我社区卫生服务中心医务人员为居民建立健康档案,并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。
3.将健康档案相关记录表单,装入居民健康档案袋统一存放。按照住址集中存放保管。健康档案信息将录入基层卫生信息系统。
(三)居民健康档案的使用
1.已建档居民到我社区卫生服务中心复诊时,可调取其健康档案,由接诊医生根据复诊情况,及时更新、补充相应记录内容。
2.对于需要转诊、会诊的服务对象,由接诊医生填写转诊、会诊记录。
3.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。

老年人健康管理服务 
一、服务对象
周边社区65岁及以上常住居民。
二、服务内容      
(一)每年进行1次老年人健康管理,包括健康体检、健康咨询指导和干预等:
1、生活方式和健康状况评估:包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。
2、体格检查:包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。
3、辅助检查:每年检查1次空腹血糖、血脂四项、肝功能、肾功能、眼底检查、心电图检查等以及认知功能和情感状态的初筛检查。
(二)告知居民健康体检结果并进行相应干预。
1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。
2.对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。
3.告知居民进行下一次健康检查的时间。
(三)通过讲座、宣传栏门诊随访等对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。

高血压患者健康管理
一、 服务对象
1.辖区常住居民
指居住在本社区的本市户籍居民和已办理居住证的非本市户籍居民,包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。
2.辖区内35岁及以上常住居民发现有原发性高血压患者。
二、服务内容
(一)高血压筛查
1.对辖区内35岁及以上常住居民,每年在其第一次到社区卫生服务中心就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,非同日3次血压高于正常,可初步诊断为高血压。如有必要,建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者,及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压,并接受医务人员的生活方式指导。
(二)对确诊原发性高血压患者,社区卫生服务中心予建立高血压健康管理档案,并每年提供至少4次面对面的随访。
1.测量血压并评估是否存在危急症状,如出现收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者,社区卫生服务中心应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重、心率,计算体质指数(BMI)。
4.询问患者症状和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5.了解患者服药情况。  
6.根据患者血压控制情况和症状体征,对患者进行评估和分类干预。
(1)对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访时间。
(2)对第一次出现血压控制不满意,即收缩压≥140和(或)舒张压≥90mmHg,或药物不良反应的患者,结合其服药依从性,必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,2周时随访。
(3)对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。
7.对所有的患者进行有针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
(三)社区卫生服务中心将安排高血压患者每年至少进行1次免费的较全面健康检查。内容包括血压、体重、空腹血糖,一般体格检查和视力、听力、眼底、活动能力的一般检查,包括血常规、尿常规、大便潜血,及肾功能、转氨酶、心电图等项目,老年患者进行认知功能和情感状态初筛检查。
 

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